Form Segnalazione Whistleblowing

Questo modulo garantisce la completa anonimità del segnalante. Nessun dato personale verrà tracciato a meno che non venga esplicitamente fornito nella sezione finale.

1. Segnalazione

1.1 Segnalante (dato obbligatorio)

Dipendente di Becher S.p.A.Lavoratore autonomoLibero professionista o consulenteTirocinanteLavoratore o collaboratore di imprese fornitriciAltro

1.1.1 Indica qualifica e mansione lavorativa all'epoca dei fatti segnalati (dato obbligatorio)

1.1.2 Indica attuale qualifica e mansione lavorativa

Da compilare solo se i dati non coincidono con quelli all'epoca dei fatti segnalati

1.2 Tipologia di condotta ritenuta illecita (dato obbligatorio)

1.3 Specifica la condotta oggetto di segnalazione ritenuta illecita (dato obbligatorio)

1.4 Indica il periodo temporale in cui si è verificato il fatto ritenuto illecito (dato obbligatorio)

1.5 Durata della condotta ritenuta illecita (dato obbligatorio)

La condotta si è conclusaLa condotta è ancora in corsoLa condotta si verifica ripetutamente

1.6 Soggetti privati coinvolti nell'accaduto (dato obbligatorio)

SìNo

1.7 Elenco soggetti coinvolti nell'accaduto

Soggetto #1

Nome

Cognome

Amministrazione, ente o società per cui o con cui lavora

Qualifica rivestita nell'amministrazione o ente di appartenenza

Ruolo che il soggetto coinvolto ha avuto nell'accaduto

Numero di telefono

Indirizzo Email

Ha tratto beneficio economico dall'accaduto?
SìNoNon so

A tuo avviso può essere contattato il soggetto per richiedere ulteriori informazioni?
SìNo

Note

1.8 Imprese coinvolte nell'accaduto (dato obbligatorio)

SìNo

Elenco imprese coinvolte nell'accaduto

Impresa #1

Ragione sociale dell'impresa coinvolta

Tipologia Impresa

Indirizzo sede legale

Partita IVA

Rappresentate legale o altro soggetto dell'impresa coinvolto nell'accaduto

Ruolo dell'impresa nell'accaduto

Numero di telefono

Indirizzo Email

Sito web

1.9 Descrizione dei fatti (dato obbligatorio)

Si prega di inserire una risposta per quanto possibile analitica

1.10 Hai già presentate altre segnalazioni mediante il canale di segnalazione interno di Becher S.p.A. sugli stessi fatti?

SìNo

In caso di risposta affermativa, in che data?

2. Altri soggetti istituzionali informati dei fatti ritenuti illeciti

2.1 Segnalazione ad altra Autorità o Istituzione (dato obbligatorio)

SìNo

Se hai selezionato "si", indica:

2.2.2 A quale Autorità o istituzione ti sei già rivolto

2.2.3 Data della segnalazione

2.2.4 Estremi di registrazione dell'esposto

es. Numero e anno di protocollazione da parte dell'autorità

2.2.5 Hai dialogato con qualcuno in particolare?

2.2.6 Esito della segnalazione

2.2.7 Vuoi condividere una copia dell'esposto?

3. Allegati

3.1 Evidenze documentali

Indicare le evidenze documentali allegate alla segnalazione

3.1.1 File allegati alla segnalazione su supporto elettronico

3.1.2 Evidenze multimediali allegati alla segnalazione

3.1.3 Documenti allegati alla segnalazione

4. Ulteriori informazioni

4.1 Con quali modalità sei venuto a conoscenza del fatto?

4.2 Puoi indicare altri soggetti che possono riferire sul fatto?

SìNo

4.2.1 Se hai selezionato "no", indica la ragione

Testimone #1

Nome

Cognome

Amministrazione, ente di appartenenza, impresa di appartenenza

Qualifica

4.3 Conosci la dimensione economica del contratto e/o appalto e/o transazione inerente l'illecito?

Inserisci l'ammontare anche approssimativo

4.4 Conosci l'ammontare economico dell'illecito?

Inserisci l'ammontare anche approssimativo

4.6 È in atto un contenzioso amministrativo, civile o contabile in relazione ai fatti segnalati?

SìNoNon so

4.8 Puoi fornirci informazioni utili per verificare la veridicità della tua segnalazione?

Se fornirai informazioni e istruzioni dettagliate per coadiuvare l'attività di verifica della veridicità della segnalazione, sarà più agevole intervenire

5. Identità

5.1. Vuoi fornire le tue informazioni identificative?

Ricorda che Le segnalazioni anonime, prive di elementi che consentano di identificarne l'autore, non verranno istruite ad opera del RPCT

SìNo

5.2 In caso affermativo, fornisci di seguito le tue informazioni identificative

Fornire le generalità del segnalante

5.2.1 Nome

5.2.2 Cognome

5.2.3 Data di nascita

5.2.4 Luogo di nascita

5.2.5 Documento di identità

Indicare gli estremi del documento e allegarne copia

5.2.6 Luogo di residenza

5.2.7 Indirizzo

5.2.8 Codice postale

5.2.10 Città

5.2.9 Regione

5.2.10 Stato

5.2.11 Numero di telefono

5.2.12 Indirizzo email

5.2.13 Specifica a quale/i recapito/i desideri essere contattato

Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi
Dichiaro di aver letto e compreso la policy whistleblowing

Accetto le condizioni sopra descritte